?作者简介Authorintroduction吕菁君LvJingJun职务：医院急诊科副主任
职称：主任医师
医院急诊科医生，主任医师，副教授，硕士研究生导师，急诊医学住院医师规范化培训基地主任，中华医学会急诊分会全国青年委员，湖北省医学会急诊分会工作秘书，武汉市医师协会急诊医学分会副主任委员。主持国家自然科学基金项目二项。公开发表权威论著30余篇。口底多间隙感染又称为口底蜂窝织炎（cellulitisofthefloorofthemouth）是口腔颌面外科感染性疾病中极为凶险的病变，是一种以厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的混合型感染性疾病，感染可在短时间内波及纵隔、胸腔、肺部和全身其他多处，如处理不及时，可发生窒息、全身中毒症状、多器官功能衰竭而危及生命。
近日，医院急诊监护室（重症医学二病区）开展多学科协作诊疗（MDT），急诊监护室吕菁君博士与耳鼻咽喉头颈外科陈金辉博士、口腔颌面外科孙传孔博士、胸外科肖永光博士以及骨外科、呼吸内科相关医师密切交流与协作，成功诊治一例重症口底多间隙感染患者。
患者男性，45岁，因“右侧牙痛伴发热8天，右侧颈部、前胸部红肿4天”入院，患者初始症状为无明显诱因出现右侧磨牙持续性胀痛，伴发热，医院行抗感染治疗，牙痛症状缓解不明显，其后出现右侧颈部及前胸部红肿胀痛，伴发热、头晕，偶有呼吸困难、胸闷、吞咽困难。
医院行颈部MRI检查示：
1.右侧颌下腺区、颏下、口咽右侧壁、颈前部、左锁骨上窝及左肩部大片状混杂信号，右侧腮腺及颌下腺体积增大，考虑为感染性病变伴皮下较多积气可能；
2.双侧颈部血管旁及颌下多发淋巴结显影，部分稍肿大；
3.扫描所见右颜面部皮下软组织水肿。
为求进一步诊治于年4月22日急诊转入医院耳鼻咽喉头颈外科。患者既往无特殊疾病史。
入院查体：BP：94/56mmHgR：20次/分P：次/分T：37.1℃；神清，颈部中下段偏右侧明显红肿，按压有波动感，胸骨上窝及胸前、右侧腋下皮肤红肿，触之有波动感，皮温高，表面皮肤无破溃。心肺未见明显异常，腹软无压痛、反跳痛，神经系统正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规（-4-22）：17.^9个/L，Neu%92.70%，Hb.00g/L，PLT.00*10^9个/L；血生化（-4-22）：ALT42U/L，AST50U/L，ALB26.48g/L，TBIL11.18μmol/L，DBIL7.2μmol/L；Urea15.00mmol/L，Cr92.00mmol/L；血降钙素原（-4-24）：0.ng/ml。
考虑到患者脓肿范围大，并且肿胀明显，进一步发展可能导致患者窒息，耳鼻咽喉头颈外科陈金辉博士率领其专业组于入院第二天急诊在全麻下行颈部脓肿切开引流术+气管切开术。术中见：皮下至阔筋膜层有大量的脓液，恶臭，分离病变的间隙，清理坏死的组织后探查发现颈部带状肌肉部分坏死，左侧气管旁左甲状腺下方有较大的脓腔，向深部下方扩展。术中选择左侧锁骨平面做水平切口，分离皮下组织，与上方的切口相连通。用双氧水，盐水反复冲洗术腔。术中行气管切开，放置气管套管后结束手术。手术后积极抗感染（哌拉西林他唑巴坦+奥硝唑+利奈唑胺）、雾化吸入、维持水电解质平衡等对症支持治疗。图1为术后第一天照片；图2为术后第一天颌面部+颈部+胸部CT。
▲图1颈部脓肿切排术+气管切开术后第一天
上图可见患者右侧颌面部，颈部，上胸部、左侧腋窝处明显红肿。左上臂内侧皮肤发红。
▲图2颈部脓肿切排术+气管切开术后第一天CT检查
上图可见患者右侧颌面部，颈部、上胸壁、左侧腋窝肿胀明显肿胀积气，上纵隔内亦可见气体影。
因抗感染治疗效果不佳，患者全身情况较差，患者于4月25日急转入急诊监护室进一步监护及治疗。患者入科后，急诊监护室吕菁君教授带领其专业组积极应对，立即给予加强抗感染（哌拉西林他唑巴坦+利奈唑胺/替考拉宁+奥硝唑）、人免疫球蛋白冲击、抗炎（乌司他丁）及雾化吸入、肠内外营养支持等对症支持治疗，同时启动MDT程序，联系并组织耳鼻咽喉头颈外科陈金辉博士、口腔颌面外科孙传孔博士、胸外科肖永光博士以及骨外科、呼吸内科相关医师开展密切协作，通过多学科讨论，为患者制定规范化、个体化、连续性的治疗方案。
4-26日患者脓液培养结果回示：厌氧消化链球菌厌氧消化链球菌中间普雷沃菌小韦荣球菌。为彻底扩创，破坏厌氧环境，同时保持脓腔通畅引流，于4月26日请耳鼻咽喉头颈外科陈金辉博士及胸外科肖永光博士协助于床旁进行颈部及胸壁脓肿切开扩创并留置引流管；4-27日请口腔颌面外科孙传孔博士于床旁行右侧腮腺区切开扩创并留置引流管。术后每日多次行伤口换药，脓腔冲洗（双氧水、甲硝唑、稀释活力碘），以清除感染及坏死组织。
▲图3颈部及胸部脓肿切开引流术后
图a,b：4月26日请耳鼻咽喉头颈外科医师及胸外科协助于床旁进行颈部及胸脓肿切开扩创并留置引流管，术后右侧颌面部仍明显肿胀，4月27日请口腔外科医生于床旁行右侧腮腺区切开扩创并留置引流管；图c为4月27日术后照片；图d为切开术后引流液。
经积极扩创引流及抗感染支持治疗，患者右侧颌面部、颈部、上胸部红肿较前明显消退，4-29日复查胸部CT（见图4）显示，患者颈部、左侧腋窝、胸部软组织水肿积气较前明显缓解。
▲图44-29日复查胸部CT
经过上述积极处理，患者仍残留左侧胸壁及左上臂内侧皮肤红肿，于4月30日再次请胸外科肖永光博士床旁行左侧胸壁脓肿切开扩创并留置引流管引流；并于同日请骨外科医师急诊行左上臂软组织探查切开+负压引流术，术后采用生理盐水+庆大霉素持续冲洗+负压吸引。
▲图54-30日行左侧胸壁脓肿切开引流+左上臂软组织探查切开负压引流术后
通过积极扩创、脓腔冲洗引流以及加强抗感染、免疫球蛋白冲击、营养支持等对症支持治疗，于5月1日开始逐步经口进食，5月5日开始逐步拔除胸部及颈部引流管，病情稳定后5月8日转出急诊监护室，5月24日拔除气管导管，6月5日办理出院。
▲图65-9日右侧腮腺、左侧颈部引流管拔出后
上图可见患者右侧颌面部、颈部、胸部肿胀已明显消退；图中残留左侧上胸部及左侧腋下引流管于5月14日拔除。
▲图7血常规白细胞计数动态变化
▲图8血降钙素原动态变化
患者住院期间感染指标变化：
口底多间隙感染曾被认为是颌面部最严重而治疗最困难的感染之一。随着诊治水平提高及有效抗菌药物的合理应用，近年来本病已极其罕见[1]。牙源性感染口底多间隙感染中最为常见的感染源，感染通常先由一侧的颌下间隙蔓延到双侧颌下，或是由舌下间隙蔓延到舌下及颌下，严重感染可在短时间内迅速波及颈部、胸壁、纵隔、胸腔、肺部和全身其他多出。感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎，也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为路德维希咽峡炎（Ludwig’sangina），临床上全身及局部反应均甚严重。有学者报道急性弥漫性口底蜂窝织炎死亡率高达50%，因可导致急性严重气道梗阻及死亡，目前仍是一种十分凶险的外科急症[2]。
本病例为一例厌氧消化链球菌引起的腐败坏死性蜂窝织炎，感染短时间内波及右侧颌面部、口底部、颈部、胸壁、纵膈、左侧腋窝、左上肢。在此患者的诊疗过程中，完善、高效的多学科协作诊疗保证了患者的救治成功。我院耳鼻喉头颈外科陈金辉博士及时发现该类患者病情凶险、危重，早期、有效地采取了脓肿切开减压引流+气管切开，迅速减轻肿胀对呼吸道的压迫，保障了气道通畅，为后续治疗提供了可能。我院急诊监护室吕菁君博士医疗组不仅通过及时地覆盖厌氧菌的广谱抗感染治疗+免疫球蛋白冲击治疗+强化的气道管理+营养支持等对症支持治疗为后续治疗提供了重要保障，同时通过联系、组织各相关临床专科反复多次广泛地切开促进了大量渗出液的引流，促进局部毒素的排出，加快炎性水肿的消退，减轻中毒反应；敞开创口、留置橡皮管引流+双氧水创腔冲洗改变了厌氧环境，保证了引流的充分。以急诊监护室为平台的多学科密切协作最终保证了此类危重感染患者的成功救治，由此也进一步拓展了该疾患的多学科联合诊断和治疗内涵，并且进一步提高了我院救治口底、颈部多间隙合并胸腔、纵隔和肺部危重感染患者的水平。
References:
[1].邱蔚六,口腔颌面外科学.第6版.,北京:人民卫生出版社.
[2].Zaleckas,L.,etal.,Retrospectiveanalysisofcellulitisofthefloorofthemouth.Stomatologija,.12(1):p.23-7.
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