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使用科室：临床科室、药剂科内容：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（版）、四川省药事管理质量控制中心下发“四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（版）”的通知，为进一步规范围手术期预防性抗菌药物使用，结合我院的实际情况，特制订本规定，各科室须严格遵照执行。一、预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。二、预防用药基本原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（附件1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1.清洁手术（I类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加。②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等。③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（III类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（IV类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。三、抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物的敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，如果存在高危因素，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和厌氧菌的抗菌药物。4.有循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。5.对于有高危因素的Ⅰ类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素。6.选用氨基糖苷类药物的注意事项：（1）氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。（2）肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案，实现个体化给药。（3）新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。7.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。8.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择见附表1：《四川省围手术期预防用抗菌药物的品种选择》9.无需预防使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗，见附表2（注：注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗并一仅限于附表2）四、给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服经药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗。2.预防用药维持时间：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前1小时内或断脐时静脉滴注给药。肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。3.滴注时间：β-内酰胺类抗菌药物应在20～30分钟内滴注完毕。（去甲）万古霉素滴注时间应大于60分钟；由于万古霉素需滴注较长时间，因此应在手术前1小时开始给药。4.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（1）存在高危因素的清洁手术，若手术时间较短（＜2小时），术前给药一次即可。（2）使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上（头孢曲松除外），或成人出血量超过ml，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。（3）清洁手术的预防用药时间不超过24小时，清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性使用抗菌药物的时间。所有手术的高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。医院感染的防控才是防止手术部位感染的重中之重。说明：围手术期预防性使用抗菌药物推荐的成人用法用量（静脉滴注）：(1)第一、二代头孢菌素：①头孢唑啉1-2g/次，q8h~q6h，日剂量≤6g；②头孢呋辛1.5g/次,q8h，日剂量≤9g；(2)第三代头孢菌素：①头孢噻肟1-2g/次,q8h，日剂量≤12g；②头孢曲松1-2g/次，方法为q24h，日剂量≤4g；③头孢唑肟：1-2g/次,q8h，日剂量≤12g。(3)其他:①万古霉素1g/次,q12h,静脉滴注60分钟；②克林霉素0.6g/次,q12h，0.6g用ml-ml生理盐水或5%葡萄糖稀释成≤6mg/ml浓度的药液，静脉滴注30分钟。单次剂量≤1.2g，日剂量≤2.4g；③甲硝唑0.5g/次,q8h，日剂量≤3g；④庆大霉素：5mg/kg/次qd；⑤氨苄西林：2g/次，q8h~q6h；(4)小儿注意事项：4岁以下小儿慎用万古霉素（需密切监测肾功能和听力附表一四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择用药时机：术前0.5～1h内。预防性使用抗菌药物，需术前评估手术持续时长、出血量。使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上（头孢曲松除外），或成人出血量超过ml，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。针对追加的用药，手术医生需提前在术中医嘱单上开具"prn"医嘱，时间由巡回护士或麻醉医师掌握并告知手术医师追加药物；麻醉医师估计出血量超过ml时需提醒主刀医师追加药物事宜。Ⅰ类切口手术存在下列高危因素时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏搭桥手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。手术类别首选推荐抗菌药物次选推荐药物或β-内酰胺类过敏神经外科I类切口手术头孢唑林、头孢呋辛克林霉素预防G+菌感染；有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）头孢唑林、头孢呋辛克林霉素头颈部手术（经口咽部黏膜）头孢唑林、头孢呋辛必要时可选用：头孢唑林＋甲硝唑；头孢呋辛＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）局部应用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼液耳鼻喉II类切口手术头孢唑林、头孢呋辛必要时可选用：头孢唑林＋甲硝唑；头孢呋辛＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。甲状腺有高危因素的I类切口手术头孢唑林头孢呋辛、克林霉素乳腺有高危因素的I类切口手术（包括有植入物如乳房重建术）肝脏手术头孢唑林、头孢呋辛肝硬化患者，必要时可选用头孢唑林+甲硝唑；头孢呋辛+甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。1.有高危因素的胆道手术（包括单纯LC手术）2.涉及胆道的肝脏手术头孢唑林、头孢呋辛当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。手术类别首选推荐抗菌药物次选推荐药物或β-内酰胺类过敏有高危因素的腹外疝I类切口手术头孢唑林头孢呋辛、克林霉素胃、十二指肠、空肠手术头孢唑林、头孢呋辛当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类。回肠、结肠、直肠手术头孢唑林、头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟必要时选用：头孢唑林＋甲硝唑；头孢呋辛＋甲硝唑；头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑肟＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性时，可选用氨基糖苷类+甲硝唑。痔疮手术头孢呋辛必要时选用：头孢呋辛＋甲硝唑；当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性时，可选用氨基糖苷类+甲硝唑。肛周脓肿手术头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟必要时选用：头孢呋辛＋甲硝唑；头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑肟＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性时，可选用氨基糖苷类+甲硝唑。阑尾手术（术中发现无脓性分泌物，术前一剂即可；有脓性分泌物，不超过48小时；如有穿孔，应按腹膜炎处理）头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟必要时选用：头孢呋辛＋甲硝唑；头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑肟＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。经直肠前列腺活检术头孢呋辛氨基糖苷类泌尿外科有高危因素的I类切口手术头孢唑林头孢呋辛、克林霉素泌尿外科II类切口手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异物植入及取出）头孢唑林、头孢呋辛当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类。泌尿外科涉及肠道的手术头孢唑林＋甲硝唑；头孢呋辛＋甲硝唑当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类+甲硝唑。关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物）（I类切口）头孢唑林、头孢呋辛克林霉素；有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。开放性骨折内固定术头孢唑林、头孢呋辛必要时选用：头孢唑林＋甲硝唑；头孢呋辛＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类。手术类别首选推荐抗菌药物次选推荐药物或β-内酰胺类过敏外固定架植入术头孢唑林、头孢呋辛克林霉素；有证据证明MRSA流行，可选用万古霉素。截肢术头孢唑林、头孢呋辛当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类。烧伤后整形：有游离皮瓣转移和人工植入物头孢唑林、头孢呋辛当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类。有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。经腹腔子宫切除术头孢唑林、头孢呋辛克林霉素经阴道子宫切除术；经阴道子宫肌瘤切除术头孢唑林±甲硝唑；头孢呋辛±甲硝唑当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。剖宫产术头孢唑林（用药时机：切皮前1小时内或剪断脐带时）头孢呋辛、克林霉素剖宫产术（＜18小时的胎膜早破）头孢唑林（用药时机：切皮前1小时内或剪断脐带时）头孢呋辛、克林霉素胎膜早破（≥18小时）后顺产氨苄西林（或青霉素钠）红霉素胎膜早破（≥18小时）后剖宫产氨苄西林（或青霉素钠），在剖宫产时（切皮前切皮前1小时内或剪断脐带时）加用一剂头孢唑林当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类（仅剪断脐带时用）。人流不全清宫术（例如，针对药物流产或负压吸引术后有胚胎残留需器械清宫）头孢唑林±甲硝唑；头孢呋辛±甲硝唑当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。中期妊娠水囊引产术头孢唑林±甲硝唑；头孢呋辛±甲硝唑当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。人工徒手剥离胎盘或因胎盘残留而使用器械清宫者头孢唑林±甲硝唑；头孢呋辛±甲硝唑当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。产时因大出血而需纱布填塞者或球囊填塞止血头孢唑林±甲硝唑；头孢呋辛±甲硝唑当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。会阴撕裂修补术（III度及以上撕裂）头孢唑林、头孢呋辛必要时选用：头孢唑林＋甲硝唑；头孢呋辛＋甲硝唑。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类±甲硝唑。附表二《四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗一、原则上无需预防性使用抗菌药物的手术名称（注意无需预防性使用抗菌药物的手术并不仅限于下表）手术部位手术名称耳鼻喉耳道异物取出术、耳廓软骨取骨术；鼓索神经切断术、咽鼓管扩张术、鼓丛切除术；鼻腔活检术（含鼻内窥镜下）（无需填塞者）、鼻腔粘膜分离术(含内窥镜)（无需填塞者）、鼻翼肿瘤切除及成形术。头颈部颈部包块活检术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺）；颈部神经鞘瘤摘除术、腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术；下颌下腺良性肿物切除术、眼部白内障手术（无需静脉预防性使用抗菌药物）。甲状腺、乳腺甲状腺、乳腺手术（无高危因素的I类切口手术）；高危因素包括：年龄大于70岁、营养不良、肥胖、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、肿瘤病人放化疗中及糖尿病血糖控制不佳等。胆道系统无高危因素的胆道手术包括单纯LC手术。胃肠系统腹股沟疝修补手术（无高危因素的I类切口手术）；备注：若术前评估存在肠管等疝内容物缺血性坏死但术中发现无疝内容物缺血性坏死，术前给予了一剂头孢唑林的，则无需继续预防性使用；若术中发现确实存在疝内容物缺血性坏死，则预防用药疗程可延长至24小时。泌尿生殖系统（腹腔镜）肾囊肿去顶减压术；（腹腔镜）精索静脉高位结扎术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术；宫内节育器放置术；宫内节育器取出术；药物流产；人工流产负压吸引术；利凡诺（又名乳酸依沙吖啶）羊膜腔内注射引产术；顺产、会阴侧切术；输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、输卵管卵巢切除术；卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术；输卵管结扎术；诊断性刮宫。骨骼赘生指切除手术、关节镜检查、关节探查清除术、椎体成形术其它带蒂筋膜瓣转移成形术、带蒂皮瓣转移成形术、淋巴管瘤切除手术、内固定取出术。二、无需预防性使用抗菌药物介入诊断及治疗名称（注意无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及治疗并不仅限于下表）无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及治疗名称备注静脉曲张相关的手术：例如，大隐静脉剥脱术如果存在皮肤坏死，可选用头孢唑林，疗程不超过24小时。输尿管镜和膀胱镜检查；震波碎石术对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药。可选用头孢唑林、头孢呋辛。当两种及以上头孢菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖苷类。

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