一、患者信息及影像
患者：男性，64岁
主诉：左侧颈部发现一肿物半年余。
现病史：患者于半年前无明显诱因偶然发现左颈部一肿物，约“指甲盖”大小，无任何不适，从发现至今肿物缓慢生长，现约“鸡蛋”大小，无触痛，无自觉症状，自行抗炎治疗，治疗药物及剂量不详，未进行其他系统治疗。病来无头痛，无发热，无张口受限，无听力下降，饮食、睡眠尚可，二便正常。
既往史：无异常。
实验室检查：未见异常。
超声：左侧颈部近颌下实质性占位性病变并钙化；
甲状腺超声：甲状腺右叶实质性占位性病变并钙化，甲状腺双叶结节样病变，双侧颈部多发低回声结节（符合淋巴结回声）；腮腺超声：未见异常。
CT/MRI扫描：颈部CT检查：CT检查设备为SiemensSomatomDefinition双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至眶下缘水平，常规扫描层厚为3mm，矩阵×；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像。
查体：颌面部左右不对称，左颈上部近下颌角部隆起，上中下三分之一比例协调，可触及一肿物，约2.5cm×2.5cm大小，质地偏韧，表面光滑，界限不清楚，活动欠佳，触痛（+），表明触及一淋巴结，大小约1.0cm×0.8cm，肿物表面皮肤无红肿，皮温不高。
二、病例问答挑战
问题一医看
答案解读：E
解析：病变位于左颈部腮腺与颈动脉鞘之间，内部见不规则形高密度钙化密度影及囊变、坏死低密度灶，界限不清，增强扫描呈中度强化。
问题二关于病变定性说法正确的是（单选）？
A良性肿瘤
B良性淋巴结肿
C炎性病变
D交界性病变
E恶性病变
答案解读：E
解析：病变界限不清，密度不均，内部囊变、坏死，内部钙化密度灶具有较大迷惑性，易误诊为良性淋巴结病变，如结核。
问题三根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）？
A淋巴结结核
B淋巴结转移瘤
C神经鞘瘤
D血管瘤
E腮腺恶性肿瘤
答案解读：B
术中所见：肿瘤位于颈深筋膜浅层深面，包绕在颈鞘内，与颌下腺界限清楚，无粘连，分离组织，见肿物深层与颈内静脉密切相连，部分血管分支进入肿物，给予离断结扎，肿物质硬，局部结节样突出，前缘与二腹肌关系密切，重度粘连，肿物深面部分进入二腹肌深面颈深部，肿物大小约3.0cm×3.0cm。
术后诊断：左颈部II区淋巴结转移瘤，鳞癌。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索颈动脉鞘区是淋巴结集中区，结合多方位影像资料，不难分析出病变位于腮腺外，与邻近血管及肌肉软组织分界不清，但是基本能够除外前二者来源病变，增强扫描轻中度强化符合淋巴结特点。钙化并非良性病变独有。
本病例的读片思路淋巴结病变常见于炎性、结核、转移等，其内均可出现钙化。本病例虽然病灶中心部位可见钙化，扫描范围内未见其它肿大淋巴结，但病灶进行性增大，且与邻近组织分界不清，所以应考虑到恶性病变的可能性；患者为老年男性，颈部淋巴结转移最常见的为鳞癌转移，但是鳞癌转移常见坏死，钙化少见。其次为甲状腺乳头状癌的淋巴结转移，病变内可见淋巴结钙化。当颈部怀疑淋巴结转移，需要同时观察颈部鼻咽、口咽、喉咽、甲状腺等有无原发病变。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例的特点为老年男性患者，无恶性肿瘤相关病史，左颈部病灶进行性缓慢增大，无触痛，无发热。CT上可见病灶位于左侧颌下腺、左侧颈血管鞘与左侧胸锁乳突肌之间，并与邻近结构分界不清；病灶周缘呈分叶状，中心部位可见斑片状钙化密度影，其余部位呈软组织密度，CT值约43HU，增强扫描呈渐进性强化，动脉期CT值约为78HU，静脉期CT值约为80HU。虽然病灶中心部位可见钙化，扫描范围内未见其它肿大淋巴结，但病灶进行性增大，且与邻近组织分界不清，所以应考虑到恶性病变的可能性；
鉴别诊断1）颈部神经鞘瘤：颈动脉鞘最常见的肿瘤，来源以颈交感神经和迷走神经最为多见；头颈部好发部位为咽旁间隙，多为单发，生长缓慢并有完整包膜，大小不一，质实，呈圆形或结节状，在与神经干垂直的方向可以移动，但纵行活动度小，可见囊变及钙化，囊壁较厚。来源于颈交感神经的神经鞘瘤常使颈血管向前方或前外方移位，来源于迷走神经的神经鞘瘤常出现颈内或颈总动脉与颈内静脉分离的征象。
2）颈部淋巴结结核：肺外浅表淋巴结结核以颈部淋巴结结核最多见，主要见于青壮年及儿童。常为多发、多种影像学改变并存。早期病变CT平扫常表现为密度均匀结节，边界清晰；中晚期病变密度多不均匀，边界不清，部分可见窦道形成；增强扫描呈环形、分隔状强化；三维重建可见呈串珠样改变。
3）颈部淋巴瘤：颈部淋巴瘤多见于中、青年，男性患者多于女性，根据细胞成分的不同分为何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤，临床表现多以浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大为首发表现，其中何杰金氏淋巴瘤多首发于颈部淋巴结。CT平扫多表现为均匀软组织密度，钙化罕见，增强扫描均匀中度强化。
病例供稿：医院张清
专家点评颈部淋巴结转移首先要明确转移淋巴结的位置，不同位置的转移淋巴结提示不同的原发病灶，虽然颈部淋巴结转移10%的病人找不到原发灶。如I区淋巴结转移常见于口底癌、舌癌、来源于下颌骨的鳞癌等。II、III、IV区常见的淋巴结转移常见于鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等，V区的淋巴结增大，常见于淋巴瘤。VI区的淋巴结增大常见于甲状腺癌，VII区需要考虑肺癌、乳腺癌及胃癌等。所以明确淋巴结的分区非常重要。其次淋巴结转移的病理。颈部淋巴结转移鳞癌最常见，乳头状癌次之。鳞癌的淋巴结转移常见征象是病变中央坏死，病变呈环形强化。乳头状癌的特征是微钙化、囊变，与甲状腺原发病变类似。颈部淋巴结转移共同的特征是可有融合，对临近结构，如静脉侵犯，影像学需要评价病变侵犯的范围，指导临床手术。与囊性淋巴结转移需要鉴别的是淋巴结脓肿、结核和神经源性肿瘤囊变。淋巴结脓肿常伴有颈部软组织炎症，病人具有炎症的病史，鉴别容易。淋巴结结核常见于年轻人，临床上常有低热、盗汗，影像学表现为多发环形强化。神经源性肿瘤囊变常位于颈动脉鞘后方，单发，边界清晰，沿神经干走形方向生长。
点评专家：医院放射科夏爽教授
医看
参考文献：
1.赵荆，胡广原，张路，等.甲状腺鳞癌多发转移1例[J].中国肿瘤临床，,34（10）：.
2.Maryam,NavaieLeighlaH,etal.Diagnosticapproach,treatment,andout中科医院北京那里看白癜风好
