白癜风诊疗指南 http://m.39.net/pf/a_6185589.html

点击进入“智美圈”，专注美容整形

学习，从“智美圈”开始

大部分40岁左右的女性在追求面部肌肤返老还童的同时,却坚决反对任何耳后留下瘢痕的手术。由此,应用侧面SMAS分离手段的短瘢痕除皱术应运而生。这些女患者不希望发际线变形、瘢痕增生、色素脱失等经常发生在自己朋友或母亲身上的手术后遗症也发生在自己身上。

体格检查

见图9.1～图9.8

1型:完全适合

（见图9.1和图9.2）

·年龄在40-50(少数50多岁的人也适用)

·面部肌肤老化明显。

·轻度下颊垂肉

·颈部皮肤轻度松弛。

·可能会有颌下脂肪堆积。

·可能会有小颊畸形。

·颈部皮肤弹性较好。

·身体功能正常,习惯束发或扎马尾。

图9.1完全适合短癫痕除皱术的1型患者。

图9.21型患者仅采用了折叠缝合技术的短搬痕除皱术。A-c,术前;D-F,术后1年。

2型：较为适合

（见图9.3和图9.4）

·年龄45~59岁。

·中度下颊垂肉。

·颈部皮肤中度松弛。

·颌下及颜下脂肪堆积。

·可能有小颏畸形。

·无颈阔肌带。

图9.3比较适合短瘢痕除皱术的11型患者

图9.42型患者仅采用了折叠缝合技术的短瘢痕除皱术。A-C,术前;D~F,术后1年。

3型:勉强适合

（见图9.5和图9.6）

·年龄:55-75岁

·重度下颊垂肉。

·颈部皮肤中度松弛。

·下额、下颌脂肪堆积。

·颈阔肌带明显。

·可能有小须畸形。

·曾做过除皱手术。

图9.5勉强适合短瘢痕除皱术的3型患者。

图9.63型患者采用了额下外切口的负压辅助的脂肪成形术、吸脂术、颈阔肌成形术和侧方SMAS切除木的短痕除皱术。A-c,术前;D-F,术后1年。

4型：不太适合

（见图9.7和图9.8）

·年龄:65-79岁。

·重度下颊垂肉。

·颈部皮肤重度松弛。

·颈部皮肤出现沿环状软骨褶皱。

图9.7不太适合短瘢痕除皱术的4型患者

图9.8A-F,虽然该患者在经短瘢痕除皱术后改观很大,但在术后1年的结果显示延伸到胸骨上窝的颈部皮肤松弛仍然存在,患者对手术效果并不满意,需要行经典的耳后切口的颈部修复术。颈部过于松弛的皮肤只有通过耳后及枕部切口行广泛彻底的剥高和切除多余的赘皮才能矫正。

1、切口位置

如果术前评估颞部发际线位移的距离较少时,切口最好隐藏在颞部发迹内。因此,往往需要将顯部发际线与耳轮上根延长线之间的三角形区域内的皮肤切除(图9.9)。

图9.9短瘢痕除皱术的首选切口。

然而,如果需要较大面积的皮肤移位,或者眼角和颞部发际线距离超出5cm,则切口应在颞部发际线内几毫米处。尽管这是一个次优方案,但如果切口处理得当,术后几乎看不出伤口。而且,若不这样操作,就会造成颞部发际线后移,女性患者一般难以接受这样的结果。

2、皮瓣提升

所有皮瓣的剥离都是在直视下完成的,采用剪刀分离以尽量减少对真皮下血管网的损伤,同时在皮瓶底层表面保留较厚皮下脂肪。我更倾向于在顯部进行皮下剥离,因为这部分皮肤在剥离后更容易被提拉。术后脱发主要是由皮肤拉伸过紧造成的,而不是皮下剥离导致。在颞部进行皮下分离必须极其小心,以避免损伤对面部神经分支起保护作用的顯浅能膜。同时,所有连接眼轮匝肌与表皮的附着区都必须分离到外眼角侧面(图9.10)。

图9.10颞区、颊和侧颈部的皮下剥离范围。如伴随额下和下颌缘下的脂肪堆积,可以在颈阔肌的浅层行开放或闭合性的吸脂术,必要时可通过翘下的切口行内侧颈阔肌拉拢缝合术。

分离皮下的范围要超过颧骨并停止于距离鼻屏裙皱部位几厘米的地方,以释放颧骨部位的韧带。如果分离超过这个范围,不仅没有任何好处,反而会造成更多出血。在颊部,皮下分离可以释放咀嚼肌韧带和下颌骨韧带,后者视情而定。进行皮下分离的部位在经过下颌骨角和胸锁乳突肌后,向颈侧继续延伸5~6cm。这样可以将颈阔肌的后半部暴露出来。如果颏下也有切口,则可以把面部及侧颈部的皮肤分离部分一直延伸到该切口处。

3、颏下开放性切口处理内侧颈阔肌

多年来,除了特殊情况,在手术时几乎不再打开颈部,因为在经验中发现通过闭合性脂肪成形术及侧方颈阔肌的强力悬吊术,能达到很好的手术效果。而对于那些颈阔肌带很明显的患者而言,采取靠近内侧颈阔肌的切口可加强颈颌部轮廓整形的效果。

颏下切口应在颜下褶皱处进行。分离皮下时,必须拉伸患者颈部皮肤。剥离面积要抵达甲状软骨和下颌骨角的水平。然后,在直视下,采用大号单孔插管进行持续负压的脂肪抽吸成形术。必要时可直接切除脂肪,但要注意为了避免造成凹陷,颈阔肌下面的脂肪必须保留(图9.11)。

图9.11SMAS-颈阔肌向外上方悬吊,位于额下、舌骨上的颈阔肌前缘向内侧拉拢缝合。

判别颈阔肌内侧缘,并将其剥起几厘米。以舌骨位置为基准线,去除一块楔形肌肉以打断连续的束带使用4-0PDS(ETHICON公司生产,SomervilleN)间断缝合颈阔肌内侧缘。

4、包含颈阔肌切除的侧方SMAS分离术

SMAS-颈阔肌分离术的剥离平面位于腮腺咀嚼肌筋膜表层,其下是面神经分支。SMAS分离需要沿着颧骨侧面凸起部分进行到下颌骨角的切线,并在腮腺前缘的区域内。对于大多数患者而言,手术切口从颧骨侧面凸起处一直延伸到腮腺尾部。眼轮匝肌纤维经常裸露于剥离区的上缘。通常的做法是切除2~4cm的SMAS,具体长度视SMAS-颈阔肌松弛程度而定。

在SMAS切除术中,笔者通常会把腮腺尾部区域内的SMAS掀起,以可控的方式把切口从下外侧扩展至上内侧。在剥离时,重要的是控制在深筋膜的表层,避免损伤腮腺组织。值得注意的是,腮腺的大小因人而异;因此,对面神经采取何种程度的保护也是因人而异的。尽管如此,只要将剥离控制在深筋膜表面,保证只有表层筋膜被剥起,面部神经和腮腺就不可能受到损伤。实际上,由于在行表浅筋膜的切除通常需要先掀起SMAS瓣,所以切除与剥离是在同一平面上。

5、悬吊方向

下图中标示了两组悬吊方向:DSMAS-颈阔肌提升方向;

①颈阔肌上外侧提升方向;

②颈阔肌上外侧提升方向；以及在舌骨上方下颏区域向内拉伸颈阔肌的方向。

不同向量的综合作用可矫正颈前部、下巴与下颌的角度、下颊以及鼻屑裙皱。

第一个关键的缝合点要从下颌角处钳住颈阔肌,向后上方拉伸;用2-0Maxon缝线(DavisGeck公司生产,丹伯里,康涅狄格州)按“8”字缝合法，把拉伸的颈阔肌固定在位于腮腺浅方的相对固定的侧方SMAS上。这样可拉紧颈阔肌以及颈部皮肤,便于重塑下颌外形,也有利于改善下颌下区域的轮廓。

图中画出了面颊侧面的SMAS-颈阔肌及额下区内侧颈阔肌的缝合方向。吸去耳后乳突和下颌区域多余的脂肪。在切除SMAS后,采用3-0PDS间断缝合,把相对较固定的侧方SMAS均匀地与相对活动的浅表筋膜缝合,方向与鼻唇褶皱垂直。最后一针要提起颧脂防垫,并把它固定在颧部筋膜上。采用稳妥的固定方式能有效地防止术后伤口开裂,确保面部塑形效果。(图9.12和图9.13)

图9.12切除部分SMAS-颈阔肌的设计图。切除的层次位于覆道面神经的腮腺筋膜的浅层。

图9.13悬吊SMAS-颈阔肌的方向。

6、皮肤缝合，题部筋膜以及耳垂猫耳朵的处理

SMAS与颈阔肌固定后,由于深层的SMAS被拉伸,在剥离区域的前缘可能会造成皮肤紧绷。随着颧脂肪垫被上提,同样的情况也可能出现在下眼睑部分。此时,为松解这部分皮肤,有必要行范围更广泛的剥离,直到紧绷的皮肤被重新塑形。

缝合皮肤时,第一个关键点需要将面部皮瓣垂直向后旋转,以上提中面部、下颌及下颌下的皮肤。这一针要固定在耳轮上部切口的水平线上。我会用

3-0PDS缝线,将皮瓣真皮缝合于颞区筋膜。缝合时应保持轻中度的张力。发迹内的切口都需要用钉皮器闭合。为了保存原有的发际线,需要切除鬓角的一小块楔形皮肤。如果发际线前有切口,用5-0Monocryl缝线(Ethicon公司)及5-0尼龙线缝合。在缝合时一定要多花时间和精力,避免耳垂出现“猫耳”，同时尽量美化瘢痕。

修剪皮瓣上多余的皮肤,这样耳前的缝合才不会有张力。伤口要在不使用外缝线的情况下已经吻合。修整耳垂时也要注意无张力,皮瓣要用40PDS缝线固定到耳垂下面,通过缝合耳垂真皮、面颊皮瓣真皮及耳廓软骨膜的方式将张力降到最低。如果耳垂后面可能会出现轻度“猫耳”,在耳后沟处少量延长切口就能轻而易举地解决问题。通常在耳后沟处放置一根封闭引流管(图9.14)。

图9.14照片所示为64岁老年女性进行侧方SMAS切除的发迹前小切口除皱术的术中和术后即刻的情况。A,标记SMAS-颈阔肌切除区和颞区发迹切口;B,切除SMAS的区域,血管钳夹持的组织为切除下的SMAS;C,SMAS的再缝合;D,血管钳提拉皮肤的方向,切除多余皮肤。

图9.14续E,修剪皮麓缘与耳垂吻合,通过耳后沟的切口切除“猫耳”;F,关闭伤口并在颈部留置引流。

·引流管保留48小时,

.48小时内用厚软型材料包扎伤口。

·术后12小时内严格监控血压。

·对于进行颈部完全剥离的患者,术后佩戴弹性下颜套一周。

·术后一周内,禁止提举重物或弯腰,软食;两周内不得运动。

·血肿:1.5%。

·面部麻痹(两个月内麻痹感将全部消失):0.3%

·感染(脓肿):0.8%。

·蜕皮(少量):1.0%。

·瘢痕增生:2.0%。

·缝线肉芽肿(PDS):3.5%。

·耳垂变形:0.8%。

·耳后皱裙:2.0%。

·颞部发迹线瘢痕明显:3.0%。

·颈部过紧(多现于不太适合行短瘢痕除皱术的患者):2.0%

观看医美视频

长按右侧