病例分享
患者女，19岁，发现左乳无痛性包块2月入院。
术前超声诊断：
1、左乳实性结节（BI-RADS4b类）。
2、左侧腋窝多发淋巴结肿大。
灰阶超声显示肿块以极低回声为主
血流及频谱
应变式弹性提示包块较硬，STE剪切波弹性提示Emaxkp
术后病理：
（左乳）符合淋巴造血系统恶性肿瘤。考虑为间变性大细胞淋巴瘤，小细胞亚型。
临床表现
恶性淋巴瘤是指原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。根据肿瘤细胞形态、免疫表型、分子生物学特点可分为两种类型，即霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。
乳腺恶性淋巴瘤属于结外淋巴组织恶性肿瘤，可能是继发性疾病，也可以是原发。继发性乳腺内的淋巴瘤是全身性病变的一部分，病史明确不难诊断，但原发性乳腺淋巴瘤（PBL）是仅局限于乳腺的淋巴瘤，在诊断之前必须排除淋巴瘤累及乳腺。
典型的大体变现为界限清楚的质韧肿块，切面灰红或灰白色，鱼肉状，可见灶性出血坏死。
组织学类型上看，乳腺原发性淋巴瘤几乎都是非霍奇金淋巴瘤，但偶尔霍奇金淋巴瘤可可累及乳腺。其中最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤。其它类型的淋巴瘤也可发生，包括Burkitt淋巴瘤、粘膜相关相关淋巴组织结节外缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、滤泡性淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤。
BL的发病年龄在10～84岁，绝大多数为女性，一般原发性乳腺淋巴瘤多为单侧单发，也可有单侧多发、双侧发生。肿块生长迅速、边界清楚、质韧、活动度可、与皮肤无粘连，肿块皮肤可无任何改变，但少见乳腺癌皮肤侵犯导致的乳头凹陷及溢液。一般无明显发热，疼痛、体重减轻等全身症状，可能I、Ⅱ期的PBL处于疾病的早期阶段，如病情继续发展可表现为体表淋巴结，纵隔淋巴结肿大，肝、脾及腹腔淋巴结肿大。
PBL术前诊断困难，病情发展快，恶性程度高，预后差，故早期诊断尤为重要。超声对乳腺疾病有较高的诊断价值，但由于乳腺淋巴瘤发病率低且影像表现不典型，故超声诊断有一定的难度。本例PBL超声表现为单发不均质回声结节，边界清，内以低回声为主，可见网状、栅栏状结构，后方回声增强，CDFI内部血供丰富。同侧腋窝淋巴结肿大，淋巴门偏心且血供异常丰富。病灶处却无常见乳腺恶性肿瘤的钙化、毛刺、肿瘤周边增强晕环征及后方衰减等表现。结合病理分析病变内大量肿瘤细胞浸润于残存的乳腺导管和小叶之间，两者界限清晰，故超声表现为“栅栏状”结构，低回声为肿瘤细胞浸润区，高回声为残存正常组织。高回声由腺体组织向病灶内延伸，呈“卷入状”。病变处肿瘤细胞弥漫性增生，间质少，可出现出血和坏死，这一点应变弹性成像能够较清晰的显示，呈少量蓝色区域显像。再结合剪切波超声弹性成像指标我们不难诊断为BI-RADS4类的肿瘤。
当PBL诊断确立后，全身影像学检查及骨髓穿刺是必不可少的，可为PBL的分期提供依据。笔者认为手术并非治疗首选，当发现病灶不同与常见恶性肿瘤又存在“栅栏样”改变时，穿刺活检满足病理确诊即可，切除手术不仅会延误最佳治疗时间，还会增加患者风险。即便是将PBL当做是常见的乳腺恶性肿瘤而进行手术切除的患者，也应评估患者综合情况后尽快实施免疫治疗或放射治疗。
赞赏
