一、患者信息及影像
患者：女性，35岁。
主诉:左腮腺区无痛性肿物三年。
现病史：三年前患者发左耳后肿物，黄豆大小，未治疗。近来数月肿物生长速度较快，偶有疼痛，来院就诊。该患发病以来，无咳嗽、咳痰；无发热、胸闷、气短、胸痛；无饮水呛咳、声音嘶哑；无进行性消瘦、午后低热、夜间盗汗等。饮食、二便正常，睡眠良好。
既往史：无。
实验室检查：左耳垂后颌后凹稍隆起，扪及直径约2cm肿物，表面光滑，活动度可，触压痛，左眼闭合可，口角未见偏斜，张口度好。左腮腺导管口未见红肿，挤压见清亮液体。左颌下扪及直径1cm淋巴结，质中，活动，无压痛。
超声：无。
CT/MRI扫描：头颈部CT检查：CT检查设备为飞利浦Brilliance64排螺旋CT，患者采取仰卧位，扫描范围自眶上到锁骨水平，常规扫描层厚为5mm，电压kV，管电流50mA，矩阵×；扫描结束后行1.25mm薄层后处理重建。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：CD
磁共振增强及功能检查：设备为GE1.5TSignaTwinSpeed扫描仪。采用头一颈联合表面线圈。
扫描序列和参数如下：
①横断面快速恢复快速自旋回波T2WI(FRFSET2WI)：TR～ms，TE84．8ms，激励次数3。
②横断面快速自旋回波T1WI(FSET1WI)：TR～ms，TE8～9．9ms，激励次数2。层厚5mm；层距lmm；视野24cm×18cm；矩阵×。
③冠状面FSET2WI。
④横断面、冠状面增强T1WI，增强剂马根维显（Magnevist）。常规剂量为0.1mmol/kg，最大允许剂量0.3mmol/kg。
⑤MRI功能性检查：弥散加权成像（diffusion-weightedMRimaging，DWI）（如图５～６）。
CT图像上可见：病灶密度不均匀，增强后实性部分呈斑片状不均匀、渐进性强化，包膜并不完整。延迟扫描后实性部分持续性强化。实性成分CT值：平扫（25Hu）、增强（35Hu）、延迟扫描（42Hu）。
磁共振图像可见：T1WI低或中等信号，T2WI(压脂)：略高或高信号，增强后不均匀强化，动态增强TIC曲线为持续缓慢强化。
问题2：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A多形性腺瘤
B腺淋巴瘤
C静脉畸形
D恶性肿瘤
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问题二解读
答案：A
病理所见：肌上皮腺上皮细胞形成的肿瘤，见粘液样成分“左腮腺”多形性腺瘤，肿瘤呈多结节状生长，腺上皮细胞排列呈导管状，肌上皮细胞排列呈片状，部分区域黏液样成份丰富，部分区域细胞丰富，伴不典型增生，肿瘤无完整包膜，请临床密切随访，“左腮腺”轻度慢性炎免疫组化结果（I13-）：CKp、CK8、CK19、Vim、S－、SMA、Ki－67部分（＋）Des（－）
病理诊断：“左腮腺多形性腺瘤”。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫可见左腮腺深叶区类圆形软组织密度病灶，大小为2.5cm×3.2cm，边界可见，部分包膜完整，部分包膜欠清晰，边缘见浅分叶，其内密度不均匀，平扫CT值最低为16Hu，最高为36Hu，平均值为25Hu，增强后实性病灶有强化，CT值35HU，延迟期CT值进一步增高，42Hu，增高幅度较小，提示为缓慢持续强化。
磁共振检查见T1WI、T2WI图像中病灶均为不均匀信号，T2WI图像中部分病灶信号较高，提示该部分病灶可能为粘液成分，增强后见不均匀强化。功能检查结果为，TIC曲线表现为持续强化，ADC值：1.32×10-3mm2/s，两项功能检查结果提示该病灶为良性病变可能大。
1标题内容（１）CT图像的意义：腮腺肿瘤常规CT增强检查，发现病灶位于左腮腺深叶。该病灶CT图像主要特点为：1.包膜存在，并不完整；2.缓慢持续强化；3.病灶密度不均匀。颈部未发现肿大淋巴结。根据CT图像确诊病灶性质有一定的难度。
（２）MR图像的意义：在MR图像上，病灶信号不均匀，T2WI图像中表现为部分呈高信号表现，部分为中等稍高信号。病灶高信号部分在T1WI图像中表现为中等稍低信号。T2WI高信号部分为含水较多，腮腺肿瘤中呈该表现的常为液性坏死部分、粘液软骨部分等。T1WI更清晰的观察到包膜不完整。增强后呈不均匀强化。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上35岁年轻女性，发现耳后肿块，病史较长为三年，但目前有增大史。影像学表现中，良、恶性表现均有，病史较长、无特征症状、病灶有包膜、缓慢持续强化等均常为良性肿瘤表现，但近期快速增大、包膜不完整、密度及信号不均匀等亦可以是恶性肿瘤表现。功能磁共振检查结果中，TIC为缓慢增强曲线、ADC值较高均为良性肿瘤表现，为该肿瘤定性提供了更多信息。因此，本病例根据如上分析倾向诊断为良性肿瘤。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为年轻女性患者，无相关临床症状。CT图像中良恶性表现均有，磁共振图像可观察到不完整包膜，病灶内有高信号（考虑为粘液软骨样成分），两项功能磁共振检查结果均偏向良性肿瘤。腮腺肿瘤中良性肿瘤占80%，多形性腺瘤又占其中80%，为腮腺区最好发的肿瘤，中年女性略多见，生长缓慢，术后可复发和恶变。多形性腺瘤的病理特征为成分多样，包膜不完整等。在影像学表现中因为包膜不完整，信号或密度不均匀等表现，需要与恶性肿瘤鉴别。该病例仅根据CT图像较难与低度恶性肿瘤鉴别，但根据磁共振图像及其功能检查结果，综合分析可诊断为多形性腺瘤。
2鉴别诊断（1）腺淋巴瘤：又称“Warthin瘤”,好发率仅次于多形性腺瘤的腮腺区良性肿瘤。其流行病学特征为中老年男性好发，90%有吸烟史。好发于腮腺下极，双侧多发较常见。CT图像特征为增强后实性部分早期明显均匀强化，延迟后密度下降。磁共振功能检查特征为TIC曲线为速升速降型，ADC值低（0.88×10-3mm2/s）。腺淋巴瘤根据其流行病学特征及速升速降的强化方式，ADC值偏低等特征，较容易与多形性腺瘤鉴别。
（2）静脉畸形：发病率低，发病年龄跨度大，病史较长，腮腺深叶区病变往往在无意中发现。常累及多部位，腮腺咬肌区是其好发部位。CT平扫可见软组织密度影，内可含或不含类圆形高密度静脉石，增强早期病灶多无强化，延迟期多呈不均匀持续强化。MR图像特征为T1WI中等信号，T2WI高信号，增强后缓慢持续强化，静脉石呈类圆形无信号影。腮腺静脉畸形有病史长，无意中发现，影像学中表现为缓慢持续强化，T2WI信号高等特点，需与粘液软骨样成分较多的多形性腺瘤鉴别。
（3）腺源性恶性肿瘤：临床上以成人多见，可有面瘫、疼痛等症状。病变形态不规则，密度、信号不均匀，呈不均匀强化。边缘不光整、包膜无或不完整。磁共振功能检查中，ADC值较低，动态增强TIC曲线中强化峰值时间多出现在秒以内。恶性肿瘤有包膜不完整，密度、信号不均匀等特点，需与多形性腺瘤鉴别，但其ADC值较低，TIC曲线往往为较快速增强，可根据功能检查结果与多形性腺瘤做鉴别诊断。
病例供稿上海交通大学医医院放射科朱凌
专家点评
腮腺多形性腺瘤是腮腺内发病率最高的肿瘤性病变，应该是腮腺单发结节的首要考虑对象。但该病临床表现无特异性、组织成分复杂、影像学表现多样、恶性变常见等原因，其准确诊断并不容易。
腮腺多形性腺瘤的诊断思路应为：
1.排除特异性“囊性”占位，包括腮裂囊肿、表皮样囊肿、淋巴管囊肿（囊壁完整，内容物不强化），海绵状血管瘤、血管畸形（明显强化、流空信号、可见液平），脂肪瘤（特异性高信号，压脂序列减低）；
2.鉴别恶性肿瘤征象，包括边界不清、周围及颈部淋巴结肿大、侵犯到邻近间隙、皮下组织浸润、沿面神经或三叉神经扩散、T2WI图像低信号等表现；
3.DWI，良性多形性腺瘤是所有腮腺肿瘤中ADC值升高最显著的，通常大于1.3×10-3mm2/s，如果其ADC值下降常常提示其恶变可能；4.DCE，多形性腺瘤TIC曲线表现为缓慢上升的特点，具有特异性。
本病例，按照上述思路诊断不难。
点评专家：华中科技大学同医院放射科潘初
参考文献：
1.artaglioneT,BottoA,SciandraM,etal.Differentialdiagnosisofparotidglandtumours:whichmagneticresonancefindingsshouldbetakeninaccount?.ActaOtorhinolaryngolItal,,35(5):-.
2.TarsitanoA,PizzigalloA,GiorginiF,etal.Giantpleomorphicadenomaoftheparotidgland:anunusualcasepresentationandliteraturereview.ActaOtorhinolaryngolItal,,35(4):-.
3.BornerU,StowNW,LandisBN.Pleomorphicadenomaoftheparotidgland.AmJMed,,(1):e1-2.
4.JainS,HasanS,VyasN,etal.Pleomorphicadenomaoftheparotidgland:Reportofacasewithreviewofliterature.EthiopJHealthSci,,25(2):-.
5.HageR,RiviereAB,SeldenrijkCA，etal.Updateinpulmonarycarcinoidtumors:areviewarticle.AnnalsofSurgicalOncology,,10:-.
